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TUhjnbcbe - 2021/6/2 18:10:00

乳癖病机痰瘀连

上海中医院蒋健

如今乳癖之治法,疏肝理气,化痰散瘀并举已多为共识。但须知散瘀理法仍然变化多端,可温经活血之,可清热活血之,可养阴活血之,可补气活血之。要做到临证辩治细如发,方能体会壶中天地宽。

奇怪的是,乳癖不见于一般的中医妇科学而见于中医外科学教科书。其实本病在绝大多数情况下并非首选外科治疗。估计是被古代外科专家抢先取得了“商标注册权”,习惯沿用至今,无人敢冒犯其“知识产权”。

《简明中医辞典》(人民卫生出版社,年3月第1版)论乳癖病机谓“多由思虑伤脾,郁怒伤肝以致气滞痰凝而成。”多数教科书也都采用这种论述,一般分为肝郁气滞型、痰气凝结型、冲任不调型而分别采用逍遥散、右归饮等治疗。

笔者认为,乳癖的病机不仅有肝郁气滞痰凝,还有血瘀。试想,乳房部明明已然出现了形状、大小、数量不一的慢性硬结肿块,按之疼痛,岂无瘀血作祟?就是从中医基本理论上来说也讲不通,肝藏血,主疏泄,喜条达,恶抑郁,肝郁气滞可以导致痰凝,为什么不可导致血瘀?

之所以历来少谈或不谈瘀血的问题,恐怕有以下几个原因。一是乳癖乳房疼痛大多表现为胀痛而非刺痛,而现在的中医都被“胀痛属气滞,刺痛属瘀血”这样的陈词滥调所洗了脑的。丰富多彩的中医理论、百花齐放的学术体系、千变万化的临床表现以及纷繁复杂的病机演变,怎么可以采用民俗儿歌顺口溜打油诗式的语言加以简单化的归纳和概括呢?易记是易记了,但临床不靠谱。二是乳癖这个病,的确与情绪变化有密切的关系,易伴有梅核气之类的表现,乳房结块还能随着情绪或月经的变化而时大时小地变化,并且用疏肝理气化痰的方药能过取得不错的疗效,于是就不去管有没有瘀血这档子事了。

设将乳癖大致分为虚实二类,则笔者以为实证的病机当属于肝郁气滞、痰瘀互阻。其理由除了上述以外,临床上在疏肝理气化痰的基础上稍事活血化瘀,疗效将更加显著。笔者曾在下文流露这一观点[蒋健:妇科诸疾中医验案.现代中西医结合杂志(18)2:-]。

严某某,女,47岁,主妇,年7月12日就诊。

主诉:两乳房胀痛、压痛数月,均可扪及肿块,质硬,B超检查示乳房纤维腺瘤,伴有咽中如物梗阻感,右胁胀痛,就诊时倾诉多多为快,舌淡红,中有裂纹,苔*,脉弦。气滞痰凝之乳癖(乳房纤维腺瘤)、梅核气;治以化痰散结;橘核丸、神效瓜蒌散、消疬丸合半夏厚朴汤加减:玄参12克,生牡蛎30克,浙贝母6克,桔核12克,荔枝核12克,全瓜蒌15克,昆布12克,海藻12克,炙乳香3克,炙没药3克,路路通10克,元胡15克,半夏12克,厚朴12克,茯苓15克,紫苏12克,苏梗12克,干姜6克,7剂。7月19日

二诊:乳房胀痛、压痛及梅核气均明显好转,再予原方17剂。随访乳房胀痛及压痛大减,双乳肿块质地变软,梅核气消失。

[按]乳癖病名最早见于汉《中藏经》,清《疡科心得集》对该病有具体描述:“乳中结核,形如丸卵,不疼痛,不发寒热,皮色不变,其核随喜怒为消长,此名乳癖”。《疡医大全·乳癖门主论》言:“乳癖……多由思虑伤脾,怒恼伤肝,郁结而成也”。乳癖之为病,多由肝郁、气滞、痰凝、血瘀蕴结成块,本案也不例外。右胁胀痛为肝郁气滞;两乳房胀痛、压痛、肿块质硬为气滞血瘀;梅核气示有痰凝。橘核丸(《济生方》)原治疝气、睾丸肿胀等厥阴肝经之症,乳房亦处其经,故可变通运用,盖可以之疏通厥阴经之滞气;神效瓜蒌散(《寿世保元》)为专治乳痈、痈疽肿痛之方,具有活血化瘀的作用;消疬丸(《外科真诠》)、半夏厚朴汤(《金匮要略》)软坚化痰,降逆散结。四方合用,颇合气滞、痰凝、血瘀之乳癖病机,所以有效。

兹再添加数列加以证实。

案1.徐女,61岁,年5月11日就诊。

主诉:双乳结块压痛,大便1日1次不成形并有不消化物,胃脘嘈杂,恶心,舌淡红,苔薄白,脉弦。查左乳外上象限触及节结1.5×1.5cm,质偏硬,活动,压痛(+),与皮肤无明显粘连。右如亦有结块稍小。乳房摄片诊断:双乳退化不全。素有慢性萎缩性胃炎。乳癖病机属气滞痰凝血瘀,治宜理气化痰、活血、软坚散结;佐以健脾益中以针对脾胃病。神效瓜蒌散、蠲痛散、橘核汤合参苓白术散加减处方:瓜蒌皮12g,荔枝核15g,桔核15g,昆布15g,海藻15g,旋复花10g,当归10g,炙乳香3g,炙没药3g,*参12g,白术15g,茯苓30g,山药15g,扁豆12g,莲肉12g,香附12g,砂仁5g,陈皮12g,车前子15g,蔻仁5g,藿香12g,麦芽12g,鸡内金12g,甘草3g。此方稍事增减调治2月余,B超复查示左侧乳房结块消失,右侧结块缩小一半。

案2.王女,63岁,年3月21日就诊。

主诉:乳房小叶增生,两乳均有结块疼痛,胸骨有后烧灼感,耳后痛,口苦,舌痛,舌质红,苔*腻,脉细弦。以理气化痰、活血化瘀、清热解*为原则处方:全瓜蒌30g(打),橘核15g,荔枝核15g,枳壳12g,丹参30g,当归12g,炙乳香3g,炙没药3g,降香10g,*芩10g,蒲公英30g,*参15g,山药15g,白芍15g,金银花30g,麦冬15g,甘草6g,7剂。

二诊(3月28日):乳痛减轻,胸骨后无灼热感,咽干痛,口粘。上方加射干10g,芦根30g,川石斛15g,莪术12g,10剂。

三诊(4月18日):乳痛减半,按之乳块几消,唯胸骨后灼热感未除,舌痛。今日胃镜检查结果出来,无反流性食管炎,仅有慢性胃炎。上方去*参、山药、白芍、金银花、麦冬、甘草,加浙贝母6g,煅瓦楞60g,厚朴12g,苏梗12g,7剂。巩固疗效。

案3.王女,年6月12日就诊。

主诉:双乳小叶增生,乳房胀痛,查体可触及双乳房结块,按之痛,穿衣服摩擦时亦觉乳头疼痛,值月经后期,量少有血块,少腹不适,大便秘结,舌淡红,苔薄,脉细弦。处方:瓜蒌皮40g,橘核12g,荔枝核15g,白芥子15g,牡蛎30g,玄参30g,丹参30g,当归12g,乳香6g,没药6g,赤白芍各12g,川芎15g,虎杖30g,柴胡12g,香附15g,夏枯草30g,14剂。

二诊(6月30日):服上药后乳房痛止,经量增多,血块减少,少腹无不适,大便通而欠畅,后在转治便秘过程中,自按乳块小几至于无,乳痛不再。

从以上几个案例可以看出,笔者治疗乳癖有相对固定的方药,喜用丹参、当归、乳香、没药等活血化瘀药。辨乳癖瘀血的直接依据就是乳房结块和乳房疼痛。将乳癖病机视为痰瘀互阻而化痰活血并举,有助于减轻疼痛、缩小结块、缩短疗程、提高疗效。

(图文编辑李威)

石羽全人

发煌古义,融汇新知。

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